PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis ,dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Adapun pengertian rekam medis diantaranya :
1. Keterangan baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan, pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada saat rawat jalan, rawat inap atau gawat darurat.(Depkes RI, 1991)
2. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269/2008)
3. Compilation of pertinent facts of a patient’s life and health history, including past and present illness(es) and treatment(s), written by the health professionals contributing to that patient’s care. (Edna K Huffman-1994)
Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli
Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis menurut para ahli, terdiri atas:
1. Menurut Edna K Huffman
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Menurut Waters dan Murphy
“Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Sistem Pengolahan Data dan Laporan Rekam Medis
1. 1. Perakitan Rekam Medis (assembling)
Setiap berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis dilakukan perakitan dengan cara disusun setiap lembaran – lembarannya, di cek kelengkapan setiap lembarannya. Apabila ditemukan lembaran rekam medis yang tidak lengkap terutama dalam pengisian diagnosa pasien dan paraf akan dikembalikan kembali oleh petugas rekam medis ke poliklinik atau bagian keperawatan untuk dilengkapi terlebih dahulu sebelum dilakukan proses pengkodean serta dicatat pada buku angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis.
2. 2. Pemberian Kode (Koding)
Koding adalah pemberian penetapan kode penyakit dengan menggunakan huruf dan abjad yang mewakili komponen data. Kegiatan pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari mengacu atau menggunakan Buku ICD (International Statistical Clasification and Related Health Problem) Revisi 10, yang terdiri dari buku volume 1 (introduction), volume 2 (instructial), volume 3 (Alphabetical Index). Pemberian kode penyakit rekam medis rawat inap dicantumkan / ditulis pada lembaran masuk dan keluar, pemberian kode ICD dilakukan pada diagnosa utama dan tambahan saja untuk kemudian berkas rekam medis yang sudah diberi kode ICD tersebut di input pada data base komputer. Sedangkan untuk rekam medis rawat jalan kode ICD langsung di input pada database komputer.
3. 3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Kegiatan indek di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari sudah terprogram didalam database komputer, indeks yang digunakan meliputi indeks pasien, indeks penyakit, indeks dokter, dan indeks kematian.
4. 4. Filing
Filing dalam bidang rekam medis adalahsuatu ruanganyang bertanggung jawab terhadap penyimpanan,retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itufilingjuga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktujika diperlukan.
5. 5. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah.
Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.
Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28).
1. Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28).
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
2. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
3. Rekam medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
4. Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
5. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiologi, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28).
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
PENANGGUNG JAWAB PENDOKUMENTASIAN
1. Tenaga Medis
2. Tenaga Keperawatan(Perawat, Bidan)
3. Tenaga Kefarmasian
4. Tenaga Gizi
5. Tenaga Kes Masyarakat
6. Tenaga Keterapian Fisik
7. Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab, Radiografer, Perekam Medis dll.
DASAR HUKUM
1. PERMENKES 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis/Medical Record
2. PP10 Th 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-undang No 36 Th 2009 tentang Kesehatan
5. Undang-undang No 29 Th 2004 tentang Praktek Kedokteran
6. Permenkes 260/2008 tentang Pesetujuan Tindakan kedokteran.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS
1. PP 32 Th 1996 Tentang Tenaga Kesehatan pasal 22
· Menghormati hak pasien
· Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien
· Memberikan informasi yg berkaitan dg kondisi dan tindakan yg akan dilakukan
· Meminta persetujuan thd tindakan yg akan dilakukan
· Membuat dan memelihara rekam medis
2. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis/Medical Record
3. UU No. 29 Th 2004 :
· Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan pencatatan segala sesuatu yg berkaitan dg pasien di dalam rekam medis
· Pasal 47 : Rekam Medis wajib dijaga dipelihara dan di simpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak kunjungan terakhir
Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran dan pasien membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
2. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
3. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
4. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
5. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
6. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
7. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
8. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
9. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
10. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
DAFTAR PUSTAKA
https://parlanjogja.blogspot.com/2015/02/konsep-dasar-rekam-medis-dan-informasi.html
https://www.dosenpendidikan.co.id/rekam-medis/
http://eprints.dinus.ac.id/20304/10/bab2_18513.pdf
https://ochatwentyone.wordpress.com/2015/07/10/sistem-dan-prosedur-pelayanan-rekam-medis-di-analising-reporting/
Tidak ada komentar:
Posting Komentar