PENGERTIAN
REKAM MEDIS
Rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis ,dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Adapun pengertian
rekam medis diantaranya :
1. Keterangan
baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan, pengobatan/tindakan yg diberikan baik
pada saat rawat jalan, rawat inap atau gawat darurat.(Depkes RI, 1991)
2. Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan
kepada pasien (Permenkes 269/2008)
3. Compilation
of pertinent facts of a patient’s life and health history, including past and
present illness(es) and treatment(s), written by the health professionals
contributing to that patient’s care. (Edna K Huffman-1994)

Pengertian Rekam Medis Menurut Para
Ahli
Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis
menurut para ahli, terdiri atas:
1. Menurut
Edna K Huffman
Rekam
Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan
bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2. Menurut
Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989
Rekam
Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima
pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Menurut
Gemala Hatta
Rekam
Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
4. Menurut
Waters dan Murphy
“Kompendium
(ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau
selama pemeliharaan kesehatan”.
Sistem
Pengolahan Data dan Laporan Rekam Medis
1. 1. Perakitan Rekam Medis (assembling)
Setiap berkas Rekam Medis yang
kembali ke bagian rekam medis dilakukan perakitan dengan cara disusun setiap
lembaran – lembarannya, di cek kelengkapan setiap lembarannya. Apabila
ditemukan lembaran rekam medis yang tidak lengkap terutama dalam pengisian
diagnosa pasien dan paraf akan dikembalikan kembali oleh petugas rekam medis ke
poliklinik atau bagian keperawatan untuk dilengkapi terlebih dahulu sebelum
dilakukan proses pengkodean serta dicatat pada buku angka ketidaklengkapan
pengisian rekam medis.
2. 2. Pemberian Kode (Koding)
Koding adalah pemberian penetapan kode
penyakit dengan menggunakan huruf dan abjad yang mewakili komponen data.
Kegiatan pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari
mengacu atau menggunakan Buku ICD (International Statistical Clasification and
Related Health Problem) Revisi 10, yang terdiri dari buku volume 1
(introduction), volume 2 (instructial), volume 3 (Alphabetical Index).
Pemberian kode penyakit rekam medis rawat inap dicantumkan / ditulis pada
lembaran masuk dan keluar, pemberian kode ICD dilakukan pada diagnosa utama dan
tambahan saja untuk kemudian berkas rekam medis yang sudah diberi kode ICD
tersebut di input pada data base komputer. Sedangkan untuk rekam medis rawat
jalan kode ICD langsung di input pada database komputer.
3. 3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi
sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Kegiatan indek di
Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari sudah terprogram didalam database komputer,
indeks yang digunakan meliputi indeks pasien, indeks penyakit, indeks dokter,
dan indeks kematian.
4. 4. Filing
Filing dalam bidang
rekam medis adalahsuatu
ruanganyang bertanggung jawab terhadap penyimpanan,retensi dan
pemusnahan dokumen rekam medis.
Selain itufilingjuga menyediakan
dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan
penggunaan mencari informasi sewaktu-waktujika diperlukan.
5. 5. Analising
dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit
Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem
pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk
ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam
laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah.
Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen
penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah
sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis
dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa
datang tentang apa yang akan terjadi.
Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan
(Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi
rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik
(Permenkes, 1992: 27).
Ada
dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok
data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28).
1. Data
Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban
pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain
(paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan
semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam
tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan
rekam medik (Permenkes, 1992: 28).
Petunjuk
teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke
seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah
sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
2. Rekam
medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang
mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan,
(fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan
pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1
x 24 jam setelah pasien diperiksa.
3. Rekam
medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan
konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya,
catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi
pengobatan.
4. Pendelegasian
membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter
gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
5. Data
Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok
kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik.
Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan
radiologi, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan
sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans,
kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan
sebagainya (Permenkes, 1992: 28).
Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis
Di
dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
1.
Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, tidak mungkin
tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
2.
Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan
rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek
Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena Isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek
Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek
Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
5. Aspek
Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek
Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.
PENANGGUNG
JAWAB PENDOKUMENTASIAN
1.
Tenaga Medis
2.
Tenaga Keperawatan(Perawat, Bidan)
3.
Tenaga Kefarmasian
4.
Tenaga Gizi
5.
Tenaga Kes Masyarakat
6.
Tenaga Keterapian Fisik
7.
Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab, Radiografer, Perekam Medis dll.
DASAR HUKUM
1. PERMENKES
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis/Medical Record
2. PP10
Th 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
3. Peraturan
Pemerintah 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-undang
No 36 Th 2009 tentang Kesehatan
5. Undang-undang
No 29 Th 2004 tentang Praktek Kedokteran
6. Permenkes
260/2008 tentang Pesetujuan Tindakan kedokteran.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS
1.
PP 32 Th 1996 Tentang Tenaga Kesehatan pasal 22
·
Menghormati hak pasien
·
Menjaga kerahasiaan identitas dan data
kesehatan pribadi pasien
·
Memberikan informasi yg berkaitan dg
kondisi dan tindakan yg akan dilakukan
·
Meminta persetujuan thd tindakan yg akan
dilakukan
·
Membuat dan memelihara rekam medis
2.
Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis/Medical Record
3.
UU No. 29 Th 2004 :
·
Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan
pencatatan segala sesuatu yg berkaitan dg pasien di dalam rekam medis
·
Pasal 47 : Rekam Medis wajib dijaga
dipelihara dan di simpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak kunjungan terakhir
Alur
Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari
mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut
Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
1. Pasien
membeli karcis di loket pendaftaran dan pasien membawa karcis mendaftar ke
tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
2. Petugas
tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien,
nomor Rekam Medis, identitas, dan data
sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
3. Petugas
tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien,
yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
4. Pasien
ulangan yang sudah memiliki kartu berobat
disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu
berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan
tersebut.
5. Kartu
poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
6. Petugas
poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam
medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
7. Petugas
di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat
jalan.
8. Petugas
rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum
lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
9. Petugas
rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit.
10. Berkas
Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
DAFTAR
PUSTAKA
https://parlanjogja.blogspot.com/2015/02/konsep-dasar-rekam-medis-dan-informasi.html
https://www.dosenpendidikan.co.id/rekam-medis/
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/06/19/sistem-pengolahan-data-dan-laporan-presented-by-aep-nurul-hidayah/
http://eprints.dinus.ac.id/20304/10/bab2_18513.pdf
https://ochatwentyone.wordpress.com/2015/07/10/sistem-dan-prosedur-pelayanan-rekam-medis-di-analising-reporting/